ЧОУ ДПО «Учебно-методический центр»
г. Архангельск, пр. Сов. Космонавтов, д.178, оф. 27
тел. (8182) 24-19-92
arh-umc@mail.ru

ЗАЯВКА

Прошу провести обучение следующих сотрудников в период с _____________ по ______________ по программе «Оказание первой помощи пострадавшим на производстве» в ____________________ форме:
          (дистанционной / очной)
№	Ф.И.О. (полностью)	Должность	Место жительства и телефон	

				

Реквизиты предприятия:
Полное наименование организации		
Сокращенное наименование организации		
Ф.И.О. и должность руководителя		
На основании чего действует руководитель		
Адрес юридический
		
Адрес почтовый
		
ИНН		
КПП		
ОГРН		
Расчетный счет		
Корреспондентский счет		
Лицевой счет (для бюджетных организаций)		
БИК		
Наименование банка		

Ф.И.О. подавшего заявку ____________________________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________________________
E-mail _______________________________________________                           _______________
Телефон бухгалтерии _______________________________________________________________

								________________________
									       (дата)

								________________________
								    (подпись руководителя)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт ___________ выдан __________________________________________________,
          (серия, номер)                                                                  (когда и кем выдан)
адрес регистрации:___________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку в  частном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Учебно-методический центр» (далее – ЧОУ ДПО «УМЦ») (ИНН 2901198543; 163072, г. Архангельск, пр. Советских Космонавтов, д. 178, оф. 27) моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; адрес регистрации; сведения  об образовании (данные документа, подтверждающие получение образования, образовательное учреждение, время обучения, присвоенные специальность и квалификация); сведения о месте работы (место нахождения и наименование организации, должность, сроки работы, штатная численность организации); сведения о постановке на налоговый учет (ИНН).
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях составления договора об оказании платных образовательных услуг; формирования документа установленного образца, подтверждающего прохождение обучения (предаттестационной подготовки, повышения квалификации и т.д.) в ЧОУ ДПО «УМЦ»; передачи заявления для организации проведения проверки знаний норм и правил или обращения о проведении аттестации в территориальной аттестационной комиссии Ростехнадзора в Северо-Западное управление Ростехнадзора по Архангельской области, а также на хранение вышеуказанных персональных данных на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что ЧОУ ДПО «УМЦ» гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему  письменному заявлению.  
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

«____» _______________ 20___ г.                   _______________ /_______________/
                                                                               Подпись                        Расшифровка подписи